Ideas incómodas en la práctica médica

Durante mucho tiempo creí que mi papel como médico se limitaba a ejecutar una buena historia clínica, una impresión diagnóstica apropiada y ejecutar un plan de tratamiento acorde con dicho ejercicio.

Al lado de este concepto debía gravitar una adecuada relación humana con mi paciente (suena bastante redundante).

Soy un especialista clínico, pero mis colegas quirúrgicos en general tienen la misma estructura del ejercicio, y la variación se da en el plan de tratamiento que ejecutan.

Esta es la arquitectura mental que nos construyeron en las facultades de medicina acorde con el modelo flexneriano.

Y ese modelo está bien para la resolución de las necesidades técnicas de nuestros pacientes y quizás (eso lo dudo) para garantizar la seguridad en la atención de los mismos debido a que hay adherencia a unos protocolos de atención estandarizados (eso también lo dudo).

Sin embargo, debo mencionar estas ideas incómodas de nuestra práctica médica que han sido recopiladas de vivencias propias y ajenas, así como de mi experiencia como alumno y docente de medicina en sus diferentes niveles de formación.

IDEAS SOBRE SALUD

1. Los médicos que nos creemos dueños de la salud, gravitamos nuestra práctica en la enfermedad.

Son dos conceptos antagónicos, pero no necesariamente vinculados. Me explico: la salud es una construcción compleja y multidimensional que reside en la percepción de individuos y comunidades. El concepto de regresar la salud a un paciente que cree correcto el médico puede no serlo para su propio paciente. Y el concepto de que el producto que se entrega al paciente es salud, es altamente variable.

No recuerdo en mi formación que me enseñaran el concepto filosófico de la salud, los principios básicos de lo que hago. Eso sí, soy experto en enfermedades, específicamente del adulto.

Primera idea: Los médicos (y posiblemente nuestros pacientes) nos imaginamos que es salud, pero realmente no sabemos qué es.

Segunda idea: La salud no está en hospitales ni en otros centros de atención.

La necesidad humana

2. Hay tres conceptos claves: Carencia, demanda y necesidad.

La carencia es una percepción de ausencia de un bien (en este caso la salud), la demanda es la carencia asociada a un derecho inherente de resolución (aseguramiento en salud) y la necesidad requiere del concepto de un técnico (personal de salud) que concilie la demanda (subjetiva) con la realidad (objetiva) y defina los mecanismos para resolver dicha necesidad.

En salud los pacientes siempre tienen una necesidad técnica (biológica) y una necesidad humana (empatía entre otras).

La conciliación adecuada de demandas y necesidades depende de varios factores, entre otros:

• La capacidad técnica del perito
• Las variables biológicas del paciente
• La capacidad instalada de la institución

Es muy frecuente que se generen más necesidades que demandas (si el médico no tiene las competencias para disminuir la incertidumbre) o más demandas que necesidades (si el paciente o su familia tienen falsas expectativas).

Tercera Idea: Los médicos no entendemos que nuestra práctica clínica tiene impacto en la medida en que disminuyamos la incertidumbre, no en que la ampliemos con más necesidades.

Cuarta Idea: El médico no debe solo resolver la necesidad técnica sino también la necesidad humana, a eso le llamamos calidad en la atención.

Prácticas médicas

3. Un desperdicio en salud es aquella actividad que podemos suprimir de un proceso sin que se afecte la calidad del mismo, e inclusive si este es retirado genera una mejora en dicho proceso.

Los médicos somos una fuente de alta generación de desperdicios e ineficiencias en los sistemas de salud. Los desperdicios que generamos no solamente se encuentran en el ámbito clínico, lo que hacemos tiene profundas implicaciones en la ineficiencia operacional y administrativa/financiera.

Somos los ordenadores del gasto del sistema, ello no debe llevarnos a renunciar a nuestra autonomía como muchos temen, por el contrario, deben llevarnos a generar acuerdos con nosotros mismos y con los demás miembros del sistema para hacer una práctica regulada y enfocada en el valor.

Para ello deberíamos sabernos medir en nuestros resultados, hacer seguimiento a lo que hacemos y establecer muy bien con nuestros pacientes hasta donde queremos llegar –desde el inicio-

Quinta Idea: La práctica médica irracional y emotiva puede ser vista como de valor para un paciente, pero potencial desperdicio para el sistema.

Sexta Idea: Debemos ponerle un poco más de pragmatismo y métricas a lo que hacemos, además de la evidencia científica que hoy es agobiante e ingestionable.

Decisiones médicas

4. La adherencia medida a protocolos, guías de práctica clínica, listas de chequeo y demás herramientas de estandarización clínica es mediocre en la mayoría de escenarios.

En nuestro sistema el principal factor asociado a la variabilidad clínica increíblemente es la geolocalización.

Las tendencias de práctica clínica son diferentes en cada territorio, pero los médicos en general han sido formados con el mismo pensum y con contadas excepciones las características poblacionales son similares.

Hemos sido entrenados para justificar todas las intervenciones que hacemos (en forma individual), pero las estadísticas generales no mienten, y las tendencias de utilización nos muestran dicha turbulencia.

Esto obedece a múltiples factores: Incertidumbre, presión tecnológica, incapacidad técnica, inducción de demanda, etc.

Séptima Idea: La práctica clínica en su inmensa mayoría no se basa en herramientas de estandarización clínica. (Pero la mayoría de instituciones las tienen).

Óctava Idea: Los factores que influyen en la decisión médica no son necesariamente biológicos.